常見(jiàn)手部畸形——“錘狀指”損傷

　　手指為啥伸不直，很可能是錘狀指在作祟。錘狀指因手指畸形的形狀而得名，即手指遠(yuǎn)節(jié)指骨不能主動(dòng)伸直，呈下垂畸形，近側(cè)手指關(guān)節(jié)稍上翹。本期，市第二醫(yī)院手外科主治醫(yī)師陳曉杰整理了錘狀指畸形的相關(guān)科普知識(shí)，與大家分享。

【基本概念】

　　錘狀指畸形指伸肌腱在遠(yuǎn)節(jié)指骨背側(cè)十分扁平，厚度僅2~3mm，由兩側(cè)束匯集而成，位于止點(diǎn)處的指伸肌腱在遠(yuǎn)側(cè)指骨間關(guān)節(jié)突然暴力屈曲時(shí)，容易斷裂，可導(dǎo)致遠(yuǎn)節(jié)手指不能伸直，呈現(xiàn)遠(yuǎn)側(cè)指骨間關(guān)節(jié)屈曲畸形，稱(chēng)為錘狀指。

【病因】

　　錘狀指最常見(jiàn)的原因是患手在伸直位時(shí)突然被動(dòng)過(guò)屈，引起指伸肌腱斷裂或止點(diǎn)處撕裂。此損傷在運(yùn)動(dòng)員中可以見(jiàn)到，如發(fā)生在伸手接空中飛來(lái)的籃球、排球或手球時(shí)。手指遠(yuǎn)節(jié)的旋轉(zhuǎn)扭曲傷可以造成伸肌腱的一側(cè)束損傷，是錘狀指較罕見(jiàn)的病因。值得注意的是，文獻(xiàn)報(bào)道有不少比例的錘狀指患者并無(wú)十分明確而嚴(yán)重的手指損傷，而是發(fā)生于較輕度的手指外傷之后。指伸肌腱止點(diǎn)處撕裂常伴有被撕脫的小骨折片，故在X線片中若發(fā)現(xiàn)手指遠(yuǎn)節(jié)指骨背側(cè)撕裂骨折，則要警惕有無(wú)指伸肌腱損傷。

【臨床表現(xiàn)】

　　患者雖不能主動(dòng)伸遠(yuǎn)側(cè)指骨間關(guān)節(jié)，但被動(dòng)伸遠(yuǎn)側(cè)指骨間關(guān)節(jié)正常。在損傷的急性期可以檢查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)節(jié)手指背側(cè)腫脹和壓痛。錘狀指可能比較輕，關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)也靈活。有時(shí)I區(qū)伸肌腱損傷僅有不明顯的錘狀指，漸漸成為慢性，肌腱斷裂處出現(xiàn)間隙，周?chē)M織拉伸，才表現(xiàn)出明顯的錘狀指。錘狀指發(fā)生后未得到及時(shí)治療，會(huì)發(fā)生肌腱斷裂部分分離，瘢痕形成，關(guān)節(jié)面有時(shí)也會(huì)發(fā)生變性。臨床從外形上很容易診斷。經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間后，由于伸肌腱中央束的牽拉，可引起近側(cè)指骨間關(guān)節(jié)過(guò)伸畸形。這一近側(cè)指骨間關(guān)節(jié)過(guò)伸畸形在損傷后2-3個(gè)月不可能出現(xiàn)，一般在半年后可能出現(xiàn)，但也不是每一個(gè)錘狀指患者都有，對(duì)就診患者要常規(guī)進(jìn)行X線透視或攝片檢查了解有無(wú)撕脫骨折。伸肌腱損傷合并撕脫骨折并不少見(jiàn)，有無(wú)撕脫骨折以及骨片的大小對(duì)臨床處理有很大影響?！局委煼椒ā?/p>

　　治療目的是恢復(fù)指伸肌腱的連續(xù)性，減少疼痛，糾正指關(guān)節(jié)畸形。治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。

　　1.非手術(shù)治療對(duì)于閉合損傷患者，急性期來(lái)就診時(shí)，除了有較大骨片同時(shí)撕脫，一般都采用非手術(shù)治療。可以采用多種彈性或塑形支具.鋁條支具將手指遠(yuǎn)側(cè)指骨間關(guān)節(jié)固定在伸直位，固定5~6周。固定的近端在近節(jié)指骨間關(guān)節(jié)即可，也可采用手指石膏管型固定。注意這些方法用于新近發(fā)生的錘狀指畸形，無(wú)骨片撕裂(或骨片小并沒(méi)有移位)，即1型錘狀指。

　　2.手術(shù)治療適應(yīng)證為:急性期，就診時(shí)撕脫骨折大(大于1/4-1/3的關(guān)節(jié)面)，并有明顯移位。急性期，就診時(shí)撕脫骨折大(大于1/41/3的關(guān)節(jié)面)，但移位很少:或骨片僅為關(guān)節(jié)面的1/ 5-1/4，但明顯移位。不具備以上兩種情況的患者，保守治療6-8周，去除外固定后康復(fù)1個(gè)月，錘狀指仍然沒(méi)有改善者，切開(kāi)后直接加強(qiáng)縫合修復(fù)伸肌腱。陳舊性錘狀指，持續(xù)疼痛，需進(jìn)行肌腱移植修復(fù)或遠(yuǎn)側(cè)指骨間關(guān)節(jié)融合。

　　手術(shù)方法如下：伸展阻滯鋼針?lè)ǎm用于急性期，就診時(shí)撕脫骨折大(大于1/4-1/3的關(guān)節(jié)面)，并有明顯移位。急性期，就診時(shí)撕脫骨折大(大于/4~1/3的關(guān)節(jié)面)，但移位很少，或骨片僅為關(guān)節(jié)面的1/5-1/4，但明顯移位。將遠(yuǎn)側(cè)指骨間關(guān)節(jié)置于過(guò)伸位，在C形臂X線機(jī)監(jiān)視下，將遠(yuǎn)節(jié)指骨放置于最大屈曲位，將直徑0.035英寸(0.9mm)的細(xì)克氏針以45?角打入中節(jié)指骨頭部，再將遠(yuǎn)側(cè)指骨間關(guān)節(jié)置于完全伸直位。這時(shí)克氏針正好壓在撕裂的骨片上，起阻止撕裂骨片向近側(cè)移位的作用。這時(shí)骨片也已復(fù)位，用另一根直徑0.035或0.045英寸的克氏針縱形貫穿遠(yuǎn)節(jié)和中節(jié)指骨，兩個(gè)克氏針固定使骨片復(fù)位術(shù)后4~5周拔除克氏針，開(kāi)始功能鍛煉。這一方法在臨床上應(yīng)用十分廣泛，是伴有大骨片的伸肌腱止點(diǎn)撕裂的首選方法。即使伸肌腱止點(diǎn)撕裂的骨片不大，只要有移位，臨床上就可以采用。目前，這一種方法在國(guó)內(nèi)的一些醫(yī)療單位中還不普及，但這是有較長(zhǎng)使用歷史。并且效果明確可靠的方法。

　　克氏針固定法，沒(méi)有骨片撕脫，為了將遠(yuǎn)側(cè)指骨間關(guān)節(jié)可靠地放在伸直位，可以從指尖將一根直徑0.035英寸的克氏針，經(jīng)過(guò)遠(yuǎn)節(jié)指骨的遠(yuǎn)端穿入，超過(guò)遠(yuǎn)側(cè)指骨間關(guān)節(jié)，至中節(jié)指骨中或底部水平。更多醫(yī)師僅用外固定保持遠(yuǎn)側(cè)指骨間關(guān)節(jié)伸直，而不用克氏針固定。

　　伸肌腱斷端縫合術(shù)，適用于保守治療無(wú)效的病例。取遠(yuǎn)側(cè)指骨間關(guān)節(jié)背側(cè)的橫切口或S形切口，暴露肌腱，清理斷端，拉攏后用40或30尼龍線間斷褥式縫合肌腱，也可采用連續(xù)縫合。將創(chuàng)口清創(chuàng)，由于手指背側(cè)皮膚較菲薄且有移動(dòng)性，一般原來(lái)的創(chuàng)口即可滿(mǎn)足手術(shù)修復(fù)的需要。如果肌腱暴露不夠充分，則可以將創(chuàng)口稍擴(kuò)大。修整肌腱斷緣時(shí)，不應(yīng)造成肌腱明顯缺損。肌腱斷緣不整齊時(shí)，只要有充分的血供能保持其存活良好，則不需過(guò)多修整。用4-0或3-0尼龍線進(jìn)行“8”字或連續(xù)縫合。對(duì)于肌犍組織和皮膚組織缺損不能直接縫合者，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行復(fù)合組織移植覆蓋創(chuàng)面，以后再做肌腱移植修復(fù)。術(shù)后用支具(如鋁片)固定患指，保持近側(cè)指骨間關(guān)節(jié)屈曲，遠(yuǎn)側(cè)指骨間關(guān)節(jié)過(guò)伸。術(shù)后第6周后去除外固定，開(kāi)始功能鍛煉。

　　撕脫骨片切開(kāi)復(fù)位伸肌腱修復(fù)術(shù)，兒童的錘狀指有撕裂骨折時(shí)不需手術(shù)處理，只需將手指伸直位或過(guò)伸位固定即可以滿(mǎn)意愈合。但成人的錘狀指伴有骨折時(shí)則需手術(shù)治療才能較滿(mǎn)意愈合并恢復(fù)功能。

　　錨釘固定法，近幾年應(yīng)用錨釘固定伸肌腱止點(diǎn)的醫(yī)師不少，尤其在國(guó)內(nèi)。

【鵝頸畸形】

　　錘狀指畸形發(fā)展到后期會(huì)形成鵝頸畸形，也可以由其他原因引起，如掌側(cè)板過(guò)松，或手內(nèi)肌過(guò)緊或有指骨間關(guān)節(jié)炎。仲肌腱斷裂時(shí)，由干屈肌腱的牽拉，掌板如果松弛，則形成鵝頸畸形發(fā)生鵝頸畸形后行伸肌腱中央束切斷或切除術(shù)，稱(chēng)為Fowler手術(shù)，可使伸肌腱的力量重新平衡。

　　□ 武雅楠 李清龍