一起認(rèn)識(shí)肺栓塞

　　肺栓塞，是我們生活中并不少見(jiàn)但卻很危險(xiǎn)的疾病。

　　肺栓塞是由各種栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常見(jiàn)的急性肺栓塞類(lèi)型，由來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸 功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)，占急性肺栓塞的絕大多數(shù)，通常所稱(chēng)的急性肺栓塞即PTE。除了知道肺血栓栓塞，我們還應(yīng)該知道一個(gè)概念-深靜脈血栓(DVT)，它是引起PTE的主要血栓來(lái)源，DVT多發(fā)于下肢或骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為 DVT的合并癥。肺栓塞常見(jiàn)原因

　　易患因素可以分為強(qiáng)、中、弱三等，強(qiáng)易患因素包括重大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換和脊髓損傷等；中等易患因素包括膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、自身免疫疾病、遺傳性血栓形成傾向、炎癥性腸道疾病、腫瘤、口服避孕藥、激素替代治療、中心靜脈置管、卒中癱瘓、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、淺靜脈血栓形成；弱易患因素，也是我們生活中最常見(jiàn)的，如久坐不動(dòng)(如長(zhǎng)時(shí)間乘車(chē)或飛機(jī)旅行)、老齡、靜脈曲張等。也有部分病人是有自身特異性的因素所致的。肺栓塞的表現(xiàn)

　　肺栓塞的表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、暈厥和(或)咯血而疑診為急性肺栓塞。胸痛是急性肺栓塞的常見(jiàn)癥狀。中央型急性肺栓塞胸痛表現(xiàn)可類(lèi)似典型心絞痛表現(xiàn)，需與急性冠狀脈綜合征或主動(dòng)脈夾層鑒別。呼吸困難在中央型急性肺栓塞患者中急劇而嚴(yán)重，而在小的外周型急性肺栓塞患者中通常短暫且輕微。既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是急性肺栓塞的唯一癥狀。咯血提示肺梗死，多在肺梗死后24 h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。暈厥雖不常見(jiàn)，但無(wú)論是否存在血液動(dòng)力學(xué)障礙均可發(fā)生，有時(shí)是急性肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀。急性肺栓塞也可完全無(wú)癥狀，僅在診斷其他疾病或尸檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。肺栓塞的診斷

　　如果出現(xiàn)上述癥狀，需要及時(shí)到醫(yī)院就診。肺栓塞的常規(guī)檢查包括以下幾種：

　　動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｓ糜谂袛嗷颊呷毖鯛顟B(tài)。

　　血漿D－二聚體。急性血栓形成時(shí)，凝血和纖溶同時(shí)激活，可引起血漿 D－二聚體水平升高。D二聚體檢測(cè)的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值很高，水平正常多可排除急性肺栓塞和DVT。

　　超聲心動(dòng)圖。在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及除外其他心血管疾病方面有重要價(jià)值，是基層醫(yī)療機(jī) 構(gòu)診斷急性肺栓塞的常用技術(shù)，而且便于急診使用。

　　CT 肺動(dòng)脈造影。CT具有無(wú)創(chuàng)、掃描速度快、圖像清晰、較經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，可直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及的部位及范圍。CT肺動(dòng)脈造影是診斷急性肺栓塞的重要無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感度為83%，特異度為78%～100%，主要局限性是對(duì)亞段及亞段以下肺動(dòng) 脈內(nèi)血栓的敏感度較差，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚無(wú)法普及。

　　下肢深靜脈檢查。由于急性肺栓塞和DVT關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡(jiǎn)便易行，其在急性肺栓塞診斷中有一定價(jià)值，對(duì)可疑急性肺栓塞的患者應(yīng)檢測(cè)有無(wú)下肢DVT形成。肺栓塞如何治療

　　抗凝：給予急性肺栓塞患者抗凝治療的目的在于預(yù)防早期死亡和VTE復(fù)發(fā)。腸道外抗凝劑：普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉均有即刻抗凝作用。初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于普通肝素，發(fā)生大出血和肝素誘 導(dǎo)血小板減少癥的風(fēng)險(xiǎn)也低。

　　口服抗凝藥：應(yīng)盡早給予口服抗凝藥，最好與腸道外抗凝劑同日。50多年來(lái)，維生素K拮抗劑一直是口服抗凝治療的基石，其中華法林國(guó)內(nèi)最常用。近年來(lái)，一些新型口服抗凝藥也開(kāi)始用于臨床。包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。以上4種新型口服抗 凝藥均不能用于嚴(yán)重腎功能損害的患者。而且需要觀察要安全性事件(大出血或臨床相關(guān)的非大出血)的發(fā)生。

　　溶栓治療：可迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管 血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。我國(guó)臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶和rt－PA阿替普酶。因?yàn)槿芩ㄖ委熡写蟪鲅L(fēng)險(xiǎn)及有一些絕對(duì)禁忌癥，所以溶栓治療多用于出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓的高危肺栓塞患者。

　　其他一些治療如：血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持、外科血栓清除術(shù)、靜脈濾器等。（曹曉燕 屈海洋）

　　張家口市第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)三科 蔣延齡